##人類失誤除了知識不足,再來是能力不夠,無法運用知識,把事情做好,你說死刑誤判率高達2/3,律師因業務疏失被告增加36%(2004-2007)常見是錯過開庭時間/文件出錯/法條引用錯誤。
##人類失誤除了知識不足,再來是能力不夠,無法運用知識,把事情做好,你說死刑誤判率高達2/3,律師因業務疏失被告增加36%(2004-2007)常見是錯過開庭時間/文件出錯/法條引用錯誤。
#不管電腦軟體設計/外國情報監控或是銀行業,只要是複雜.涉及大量知識的領域都容易出錯,儘管個人盡全力,仍然常會遭到挫敗,
#為何許多專業領域都不會懲罰失敗者,而是加強訓練,增加經驗值,盼能勤能補拙。經驗的確重要,但除了教科書,如何治療,許多診斷必須當機立斷,立即行動。掌握時機,先後順序。
#面對未來,必須用不同策略!
知識已經足夠,但卻不易駕馭,可以避免的錯誤仍一再發生,令人洩氣。知識龐雜已非個人能力所及,清單就是小兵立大功。
#凝視死亡的葛文德醫師作家2018中文版
他說當他問世界衛生組織官員,他們可有一本全球衛生計畫執行指南?(p117)她用一種不可置信的眼光看著我,好像我是三歲小孩,正在狗的嘴巴裏尋找會發出汪汪聲音的東西。她說這個想法很天真,也很白癡!
#公共衛生防治如牛痘全面接種/史諾醫師1854追蹤倫敦霍亂發現不是空氣而是一口井受污染,拆走壓水器無人飲用疫情就不再擴大(調查分析法)
#巴基斯坦喀拉蚩10%幼兒五歲前夭折/水被污染/三成孩童營養不良,最後是提供抗菌肥皂!寶僑贊助,指導居民使用肥皂:洗澡/如廁後/幫嬰兒擦身體/飯前及烹飪前/餵食小孩病人前,2005報告傳染病:腹瀉減少52%,肺炎少48%,皮膚膿皰少35%
#重點在正確洗手觀念:雙手打濕,仔細搓洗,沖乾淨,而直接教導才是成功關鍵!
#做法簡單
#成果可衡量
#容易推廣且成效很大
#便宜
#讓複雜世界中顯而易見,用清單把繁瑣不得疏忽的程序照著做,讓頭腦做更困難的事,連投資都可以這樣做,可惜一般人誤以為清單只是墨守成規,不知變通,自找麻煩,而葛文德破題第一章
#專業知識愈龐雜,就愈容易出錯
#醫師原強調自主性,但現代醫學更強調共治